糖尿病合并心血管疾病
发布时间：
2020/06/04
由于糖尿病患者往往集多重心血管病危险因素于一身，罹患心血管疾病的风险显著增加，因此积极治疗糖尿病，控制和消除各种影响心血管的危险因素，对降低心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的发病率是十分重要的。同时，在心血管疾病高危人群中，加强心血管疾病危险因素（高糖、高脂等）的控制，也可减少糖尿病的发生发展。
导致心血管疾病的4大危险因素为：吸烟、高血糖、高血压、血脂异常等。因此防治糖尿病心血管并发症的措施可概括为“一不要，三达标”，也就是说不要吸烟，控制血糖、血压、血脂。
（一）控制血糖
大量研究证明高血糖是糖尿病患者发生心血管疾病的独立危险因素。心血管疾病患者的血糖管理策略需关注以下5个方面：空腹血糖（fasting plasmaglucose，FPG）、餐后血糖（postprandial plasma glucose，FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血糖波动和低血糖。因患者血糖处于动态变化之中，立体式、全方位的血糖管理可最大程度调控整个病理过程，延缓CVD的发生与发展。
1.FPG FPG是筛查和监测糖尿病的最常用指标。FPG与女性冠心病风险增加相关，但未增加男性冠状动脉粥样硬化性CVD或冠心病的短期风险。2016年美国ADA指南建议，餐前空腹血糖应控制在4.4-7.2mmol/L。
2.PPG 在糖尿病发生发展的自然进程中，PPG先于FPG升高。中国CVD患者糖代谢异常的显著特点为餐后高血糖，餐后高血糖可加重内皮功能失调，促进动脉粥样硬化的发生及发展。2016年美国ADA指南建议，餐后血糖峰值应＜10.0mmol/L。
3.HbA1c HbA1c可反映患者近8-12周的平均血糖水平，即反映患者空腹和餐后血糖的平均控制状况，HbA1c升高可增加2型糖尿病患者的CVD发生及死亡风险。国内外糖尿病学会认为强化血糖控制目标为HbA1c＜7.0%，但要个体化调整。如患者心血管疾病风险较低、预期寿命较长则控制应相对严格一些；如有严重低血糖史、预期寿命有限、患者伴有严重的微血管及大血管并发症和伴有其他不允许血糖严格控制的并发症时，HbA1c可放宽至＜8%。若调整降糖药物，每4个月应测定一次HbA1c。
4.血糖波动 近年来，人们逐渐认识到，平均血糖波动幅度是冠心病的独立危险因素，血糖波动比血糖持续性增高对血管的危害更大。
5.低血糖 严重低血糖可显著增加已发生心血管事件的糖尿病患者的死亡风险。
对CVD患者实施全面的血糖管理，有助于改善其心血管预后。
（二）控制血压
高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，糖尿病与高血压的并存使心血管病、卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，糖尿病患者的病死率增加。因此，糖尿病合并高血压是心脑血管的“顶级杀手”。控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。
糖尿病患者的血压控制目标为＜140/90mmHg。较年轻、伴蛋白尿、除高血压与糖尿病外尚存在一项或多项其他心血管危险因素的患者，可考虑将血压控制在＜130/80 mmHg。对于老年患者，不建议药物治疗将血压降到<130/70mmHg以下。糖尿病合并慢性高血压的孕妇患者，为了孕妇健康和减少胎儿发育损害，建议血压控制目标为110～129/65～79 mmHg。
对糖尿病患者血压增高的初始干预方案应视血压水平而定。
1.对于血压超过120/80mmHg的患者应予以改善生活方式的建议，生活方式干预是控制高血压的重要手段，主要包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理教育等。
2.对于血压≥140/90 mmHg的患者，除接受生活方式治疗外，还应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。
3.糖尿病患者收缩压≥160mmHg时必须启动降压治疗。
4.降压药物主要有：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物治疗方案，可以联合使用钙离子拮抗剂、噻嗪类利尿剂或选择性β受体阻滞剂。对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂。
（三）控制血脂
糖尿病患者中血脂异常的发生率显著高于一般人群，糖尿病与血脂异常均为动脉粥样硬化性心血管病的重要危险因素，两者同时存在时患者心血管风险进一步增高。因此，血脂被列为糖尿病患者的常规检测项目。在我国临床实践中，应建议患者至少每1-2年检测一次血脂，必要时启动或调整药物治疗。
糖尿病血脂异常的治疗包括生活方式干预、控制高血糖和服用调脂药物三个方面。
1.生活方式干预：包括低脂肪低热量饮食、适度的有氧运动、减轻体重、戒烟忌酒、避免精神过度紧张等等。如果血脂仍不达标，则采取药物治疗。
2.严格控制血糖：糖代谢紊乱可引起血脂异常。通过控制高血糖，可使甘油三酯（TG）下降15～20%，低密度脂蛋白（LDL-C）下降5～10%。此外，有些降糖药物（如二甲双胍、格列齐特等）本身兼有一定的调脂作用。有些以甘油三酯升高为主的2型糖尿病人，在血糖得到理想控制以后，血脂也随之恢复正常。
3.调脂药物治疗：调脂药物的选择主要根据血脂异常的类型并结合各类调脂药物的作用特点来决定。同时，临床上需要根据患者的治疗反应适时调整他汀治疗强度，或选用其他调脂药物。
研究证实低密度脂蛋白（LDL-C）水平升高是糖尿病最强的冠心病危险预测因子。2016年ADA指南指出，在降脂药物干预治疗中，首选他汀类药物，首要目标是降低低密度脂蛋白（LDL-C）水平；伴有糖尿病和动脉粥样硬化疾病的患者，可选择高强度他汀治疗。近期发生急性冠脉综合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者或不能耐受高强度他汀冶疗的患者，可考虑联合应明中等强度他汀与依折麦布。但是，当TG＞500mg/dl（5.7mmol/L）可首选贝特治疗，以降低甘油三酯水平，防止急性胰腺炎的发生。一般情况下不推荐他汀与贝特类药物、他汀与烟酸类药物联合应用，然而对于甘油三酯≥2.3mmol/L且LDL-C≤0.9mmol/L的男性患者，可以考虑联合应用他汀与非诺贝特。妊娠期间禁用他汀治疗。
患者在开始进行药物治疗后4～6周内，应复查血脂，根据检查结果调整用药。如果血脂未能降至目标值，则应增加药物的剂量或改用其他降脂药物，必要时也可考虑联合用药。若经治疗后血脂已降至正常或已达到目标值，则按同等剂量继续维持用药，以使血脂长期控制在良好的水平。除非血脂已降至很低时，一般不要减少药物的剂量。
糖尿病患者需通过干预生活方式，调节血糖，控制血压，管理血脂，采取综合措施干预心血管疾病的危险因素，降低心血管疾病的发病率、致死率，延长患者生存时间，改善患者生活质量。
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