糖尿病与肥胖
发布时间：
2017/05/23
作者简介：刘师伟，女，医学博士，山西大医院内分泌科副主任医师，山西名医，硕士生导师，山西省学术技术带头人，美国加州大学附院访问学者，美国康奈尔附院高级访问学者，兼任山西省医学会糖尿病专业委员会常委，山西医师协会青年医师学会副会长和山西省免疫学会常务理事。
众所周知，糖尿病的发生与肥胖有着密不可分的关系，2型糖尿病患者中90%以上都伴有肥胖或超重。有研究显示，即使中等肥胖亦可使患糖尿病的危险升高10倍。肥胖不但可以显著增加糖尿病发病风险，还可增加糖尿病并发症以及其他疾病（心血管病、卒中和某些肿瘤）的发病风险。全世界有数以亿计的人正在遭受着糖尿病和肥胖的双重威胁，中国更是名副其实的肥胖和糖尿病大国。在世界卫生组织和国际糖尿病联盟公布的肥胖和糖尿病分布图上，中国双双获得第一。那么，究竟为什么肥胖会引起糖尿病，糖尿病合并肥胖的患者又该如何管理呢？
肥胖是发生2型糖尿病的独立危险因素。多数学者认为，肥胖和超重人群的脂肪细胞肥大，脂肪细胞上的胰岛素受体密度变小，因而机体对胰岛素的敏感性降低。为了保持血糖稳定，胰岛必须分泌比正常高5-10倍的胰岛素，处于高负荷状态。久而久之，胰岛功能衰竭，血液中胰岛素水平降低，血糖就会升高；其次，肥胖者体力活动往往较少，不但会造成体重进一步增加，而且会减慢糖代谢，使血糖水平升高；再者，肥胖和超重人群往往同时伴有高血压和高脂血症，而高血压和高血脂是发生糖尿病的独立危险因素；同时，也有研究证实肥胖人群对内源性和外源性胰岛素的反应均有所降低。基于以上种种原因，肥胖和超重人群更容易患糖尿病也就不足为奇了。实际上，国内外多项糖尿病流行病学调查也已证实，超重或者肥胖者得糖尿病的机率要比体重正常的人高数倍。一个因肥胖引起的糖尿病患者，常常在体重减轻后，病情也会随之改善。这就更加证实了糖尿病与肥胖之间存在着紧密联系。所以对于一个伴有肥胖症的糖尿病患者，更应该努力减肥。以下是糖尿病合并肥胖的诊断标准：
１．符合糖尿病诊断标准；
２．BMI ≥ 24 kg/m2为超重；BMI ≥ 28 kg/m2 为肥胖；
３．腰围男性≥ 90 cm或女性≥ 85 cm为腹型肥胖。
2型糖尿病合并肥胖的患者与普通2型糖尿病患者在血糖控制目标的制定上差别并不大，两者不同之处在于，糖尿病合并肥胖的患者应注重血糖和体重双管理，并驾齐驱控制2型糖尿病发展。对于2型糖尿病合并肥胖的患者而言，其治疗主要包括生活方式干预、药物治疗和手术治疗。
１．生活方式干预。应当作为所有2型糖尿病合并肥胖患者治疗的基础性措施并长期坚持，主要有饮食干预和运动治疗。应控制患者的总能量摄入，推荐按照25-30kcal/（kg·d）计算，再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等调整为个体化能量标准。蛋白质摄入量占总能量15%-20%、脂肪占30%以下、碳水化合物占45%-60%。运动处方应包括运动频率、运动强度、运动时间、运动类型和运动量5大要素，结合患者自身状况制订运动方案。
２．药物治疗。一般在制定糖尿病合并肥胖患者降糖用药方案时，需根据血糖最高值出现的时间、是否已出现严重并发症、患者体重以及胰岛功能好坏四条原则为其选择最适合的药物。在选择降糖药物时，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物。仅靠口服降糖药物已不能控制血糖、患者胰岛功能较差或是血糖过高（比如糖化血红蛋白＞9%且空腹血糖值≥ 11 mmol/L）的患者需要使用胰岛素。在使用胰岛素治疗时，建议联合使用至少一种其他降糖药物，如二甲双胍、胰升糖素样肽1受体激动剂、糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4抑制剂等，从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加。体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用且安全性良好的减肥药。
３．手术治疗。近年来越来越多的肥胖患者接受减重外科手术，不仅有效减轻了患者的体重，也有效改善了大部分患者并存的血糖代谢紊乱，取得了良好的效果。一般认为，年龄在18-60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病患者，在尚具备足够的胰岛细胞功能条件下，可以考虑手术治疗。
超重和肥胖（尤其是腹型肥胖）是2型糖尿病义的健康获益，并且提高生活质量。且在一定范围内，减重越多，获益越大。所以，肥胖和超重的友友们赶紧行动起来吧！
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