国家医保局发文：这些药品调出医保
发布时间：
2020/05/13
国家医保局重磅文件发布：一批药无缘医保，谈判药品医院可议价，进了医保就定价……
一、这些药品，无缘医保
4月29日，国家医疗保障局官网发布《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》）公开征求意见。
《意见稿》明确了调入调出目录的具体条件：
【纳入目录的基本条件】纳入《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。支持符合条件的基本药物和具有自主知识产权的创新药按规定程序纳入《药品目录》。
【直接调出目录的条件】《药品目录》内的药品，有下列情况之一的，经专家评审后，直接调出《药品目录》：
（一）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；
（二）被有关部门禁止生产、销售和使用的药品；
（三）被有关部门、机构列入负面清单的药品；
（四）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；
（五）通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品；
（六）国家规定的应当直接调出的其他情形。
【不纳入目录的范围】以下药品不纳入《药品目录》：
（一）主要起滋补作用的药品；
（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
（三）保健药品；
（四）乙类OTC药品；
（五）破壁饮片、精制饮片等对标准饮片进行再次加工的饮片；
（六）预防性疫苗和避孕药品；
（七）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
（八）纳入诊疗项目收费的诊断试剂、检验试剂等；
（九）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
（十）违反国家法律、法规，以及其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
二、谈判药品，医院可议价
据了解，此次征求意见稿对医保谈判药品作出了进一步规定：原则上谈判药品协议有效期为2年。协议期满后，如谈判药品仍为独家、周边国家及地区价格等市场环境未发生重大变化、未调整限定支付范围或虽然调整了限定支付范围但对医保基金影响较小的，根据协议期内医保基金实际支出（以医保部门统计为准）与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按差异程度降价，并续签协议。
此外，所有谈判药品原则上只续约1次，续约期2年。续约期内允许医疗机构对谈判药品进行议价，续约期满后纳入《药品目录》的，医保部门按照支付标准有关规定调整支付标准。
就最新的医保谈判目录结果来看，整体谈判降幅符合预期，119个新增药品有70个谈判成功，平均降幅为60.7%；31个续约药品有27个谈判成功，平均降幅为26.4%。
结合本次文件，谈判有效期2年+续约期2年，谈判药品可以享受4年的谈判身份。续约期结束仍在医保的，医保部门还要调整支付标准，其可能会面临着又一次降价。
而续约期内允许医疗机构对谈判药品进行议价，可以进一步促进医院的使用积极性。
在医保支付压力不断加大的情况下，国家出台了一系列费用控制和限制药品使用的政策，如医疗收入总额增长幅度限制，药占比，直接关系到院长的考核连任，这就限制了医院使用高价药。无形中带来了一个问题：如果医院的用药额度满了，即使医保报销，患者也无法使用该药。
如果医疗机构可以对续约期的医保谈判药品进行二次议价，一方面提升了药物的可及性，另一方面也为该药续约期满进入医保再次降价试水。
三、动态调整，创新药进一步放量
文件显示，建立《药品目录》准入与医保药品支付标准衔接机制。
除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。其中，独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准；非独家药品中，国家组织药品集中采购（以下简称集中采购）中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。
值得注意的是，全国集采的中选药品，按照中选价格确定价格标准，那么非带量产品的准入竞价会根据什么价格来制定医保支付价呢？尤其是省带量采购的不断施行，各省价格不一，根据哪一个价格进行竞价，也是后续政策需要明确的地方。
此外文件明确，国家医疗保障行政部门建立完善动态调整机制，原则上每年调整1次。
国家医疗保障行政部门综合考虑医保药品、医保基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定当年《药品目录》调整的范围和具体条件，研究制定调整工作方案，依法征求相关部门和有关方面的意见并向社会公布。对企业申报且符合当年《药品目录》调整条件的药品纳入该年度调整范围。
随着我国基本医疗保险制度不断健全，已经建立起覆盖广泛的全民基本医疗保险体系。目前全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上，整体筹资水平也在不断提高；但同时受人口老龄化加剧、保障水平提升、疫情相关的支出巨大等多方面因素的影响，为医保基金的稳定运营带来较大的压力。
在医保收支结构矛盾性突出，专利过期原研和辅助用药消耗了较多的医保资金，国家医保局作为最大支付方，弱化销售，聚焦创新研发，医保基金腾笼换鸟，为医保药品结构调整打开腾挪空间；明确动态调整机制，可以加速创新药进入医保。
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